专业

□涉农   □非涉农

年级

班级

入学

时间

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍所在地

□农村

□县镇

□县城

□城市

主要

收入来源

家庭住址

邮编

联系电话

家庭人口总数

家庭

年收入

人均年收入

申请助学金的主要理由

申请人签名：    　  家长签名：

年　　月　　日

班级审核意见

班主任：　　　 签字

        年　　月　　日

学校审核意见

负责人：　　　公章

年　　月　　日

同级资助部门公示结果

负责人：　　　公章

年　　月　　日